東莞全市40家公立醫(yī)院均將參保醫(yī)責(zé)險

18日，東莞舉行公立醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險簽訂儀式，這標(biāo)志著東莞公立醫(yī)院醫(yī)責(zé)險正式“起步”。胡國球 攝

從10月15日開始，患者與東莞公立醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，有望通過保險公司來理賠。

9月18日，東莞舉行公立醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險簽訂儀式，這標(biāo)志著東莞公立醫(yī)院醫(yī)責(zé)險正式“起步”。根據(jù)保險公司測算，東莞40家公立醫(yī)院一年醫(yī)責(zé)險的保費在1500萬元到1900萬元之間。

市衛(wèi)計局局長金行中表示，這是東莞進一步完善醫(yī)療風(fēng)險體系的重要舉措，他要求各醫(yī)院在簽約后“不能互相推諉，該賠就賠”；他也強調(diào)，醫(yī)院不能因為有了醫(yī)責(zé)險，而放松醫(yī)療質(zhì)量的管理。

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下月14日前完成全部簽約

簽約儀式上，全市40家公立醫(yī)院院長、業(yè)務(wù)副院長、大型民營醫(yī)院院長以及保險公司代表全部到場。

據(jù)悉，公立醫(yī)院購買醫(yī)療責(zé)任險，這是去年國家五部門聯(lián)合發(fā)文提出的要求。為此，東莞市醫(yī)院協(xié)會先后到廣州市、珠海市及天津市開展調(diào)研學(xué)習(xí)，并組織全市40家公立醫(yī)院反復(fù)多次溝通協(xié)商及組織專家咨詢論證。

市醫(yī)院協(xié)會負責(zé)人介紹，今年6月，《東莞市公立醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險實施方案》最終形成，并報市衛(wèi)計局辦公會議研究通過，8月21日委托招標(biāo)公司，進行了公開招標(biāo)采購。

最終，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司東莞市分公司、中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司東莞分公司等7家保險機構(gòu)組成聯(lián)合體，承擔(dān)東莞全市40家公立醫(yī)院醫(yī)責(zé)險工作。

東莞市婦幼保健院、市第三人民醫(yī)院等六家醫(yī)院與保險機構(gòu)現(xiàn)場簽約，其余醫(yī)院則要求在10月14日前，與中標(biāo)保險機構(gòu)完成保險合同條款的協(xié)商，并完成合同簽署，本次簽署的醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)一保險期限為一年，自2015年10月15日零時起至2016年10月14日24時止。

為確保醫(yī)療責(zé)任險工作的順利開展，東莞還專門成立了“東莞市醫(yī)療責(zé)任保險案件管理中心”和“東莞市醫(yī)療責(zé)任險聯(lián)席會議”。聯(lián)席會議負責(zé)商定相關(guān)重大事項，對保險服務(wù)進行年度考評等工作。

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一年保費1500萬到1900萬

記者現(xiàn)場了解到，醫(yī)責(zé)險保費由各醫(yī)院自行支付，每家醫(yī)院的保費也不盡相同，根據(jù)門診量、住院人數(shù)、單次理賠上限、全年理賠總上限等因素來浮動。其中東城醫(yī)院的保費約24.4萬元，市婦幼保健院的保費則超過60萬元。

全市40家公立醫(yī)院一年的保費總額有多少？市醫(yī)院協(xié)會負責(zé)人說，根據(jù)2014年各醫(yī)院的情況，他們進行過測算，有一個大概的數(shù)字，“保險公司微利保本”。

隨后，記者從現(xiàn)場參與簽約的保險公司了解到，如果每個醫(yī)院都按照賠償限額中等標(biāo)準(zhǔn)來投保，那么全市40家醫(yī)院一年醫(yī)責(zé)險的保費大約在1500萬元到1900萬元之間。

對此，有醫(yī)院院長提出，“這個保費不低”。但也有醫(yī)院院長認為，“比較合適”。此前，東莞市衛(wèi)計部門曾稱，每年為擺平醫(yī)鬧，醫(yī)院花費超過1000萬元。

東莞的醫(yī)責(zé)險是采用首席保險人負責(zé)制，即由首席承保人代表共保體處理日常的承保、理賠、培訓(xùn)、救災(zāi)等服務(wù)工作，

“100萬元以下的案件，由人保直接解決，100萬元以上的案件，由人保發(fā)起，整合共保體7家保險公司的力量共同解決，讓7家共保體的力量大于一家保險公司的力量?！敝袊吮Ｘ旊U廣東省分公司副總經(jīng)理沈?qū)幷f，7家保險機構(gòu)組成共保體，保障醫(yī)護人員的權(quán)益。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛的時候，醫(yī)責(zé)險可以彌補患者的經(jīng)濟損失。

■特色

覆蓋范圍更廣 理賠更加高效

與其他城市對比，東莞的醫(yī)責(zé)險覆蓋范圍和保障程度更為廣泛、靈活，主要體現(xiàn)在以下三個方面。

首先，覆蓋范圍更廣，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)目前的醫(yī)患糾紛風(fēng)險狀況，包括醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療意外等，在現(xiàn)有的保險市場上的醫(yī)療責(zé)任保險條款保障不足的基礎(chǔ)上，擴大責(zé)任的范圍，合理轉(zhuǎn)移醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險。

其次，保障程度更高、更靈活。與現(xiàn)有的保險市場相比，方案提高了賠償?shù)南揞~，而且設(shè)置了多個檔次，各醫(yī)院可以根據(jù)自己的風(fēng)險情況，靈活選擇。

另外，醫(yī)責(zé)險是屬地服務(wù)，溝通的環(huán)節(jié)更為高效快速。本次統(tǒng)保由東莞屬地的保險公司直接承擔(dān)，利用本地的保險公司的屬地機構(gòu)和完善網(wǎng)絡(luò)，直接與醫(yī)院溝通，保證溝通的無阻礙，理賠高效快速。

關(guān)于賠償限額，可根據(jù)各家投標(biāo)醫(yī)院的實際情況選擇，單位年度累計最高可至400萬元。另外，保費的計算方法與調(diào)節(jié)因子有著密切的關(guān)系，依照調(diào)節(jié)因子設(shè)置不同的檔次。調(diào)節(jié)因子包括出診人數(shù)、出院的人數(shù)、醫(yī)療機構(gòu)的類型、單位年度累計賠償限額調(diào)整因子、每人次賠償限額調(diào)整因子。

■名詞解釋

醫(yī)療責(zé)任險，是指醫(yī)療機構(gòu)向保險機構(gòu)投保，在保險期內(nèi)因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。

■理賠程序一般分七步走

受理審查

接到醫(yī)療機構(gòu)報案后，如果有需要，工作人員應(yīng)在60分鐘內(nèi)到現(xiàn)場，受理糾紛。

宣傳告知

受理后，書面告知患方權(quán)利和義務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)患雙方妥善處理糾紛，需要醫(yī)療事故鑒定的，告知當(dāng)事人。

調(diào)查取證

“案管中心”組織調(diào)查取證工作，必要時組織專家進行鑒定，重大案件可以邀請社會監(jiān)督員參加。

解釋答復(fù)

在5日內(nèi)告知醫(yī)患雙方初步調(diào)查結(jié)果，做好解釋答復(fù)工作，醫(yī)患雙方對調(diào)查答復(fù)結(jié)果有異議的，“案管中心”建議雙方申請醫(yī)療事故鑒定。

協(xié)商調(diào)解

調(diào)查取證等程序走完后，確定醫(yī)療機構(gòu)方有差錯、過失、或構(gòu)成醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的，“案管中心”代表醫(yī)療機構(gòu)與患方理賠協(xié)商。

理賠核算

經(jīng)醫(yī)調(diào)委等機構(gòu)調(diào)解，醫(yī)患雙方達成協(xié)議的，或由法院調(diào)解、判決的，“案管中心”經(jīng)過相關(guān)程序后，向患者支付賠款。

反饋報告

整理相關(guān)信息，向相關(guān)醫(yī)院反饋，提出防范建議和意見。

■提醒

市衛(wèi)計局：“不能有了保險，就放松管理”

醫(yī)責(zé)險的實施，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面具有重要意義和作用。金行中稱，這是進一步完善東莞醫(yī)療風(fēng)險體系的重大舉措。

金行中說，市場化和政府購買服務(wù)相結(jié)合的模式，有東莞的特色。公立醫(yī)院在購買醫(yī)責(zé)險后，“不能互相推諉，該賠償?shù)馁r償，該處理的處理，該提供資料的就提供”。

有了醫(yī)責(zé)險，出了事保險公司賠錢，醫(yī)院是不是就可以自由放松了？金行中也提醒稱，“打鐵還要自身硬，不能因為有保險而放松對醫(yī)院質(zhì)量的管理，保險是賠得越少越好”。

一旦醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，“我們將約談醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)?！苯鹦兄姓f。

而市醫(yī)院協(xié)會的負責(zé)人也表示，對重大理賠案，他們將責(zé)令醫(yī)院的負責(zé)人和責(zé)任人在大會上接受質(zhì)詢。