- 問
- 請問這個?。〝U張性心肌?。﹪乐貑?？
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52歲
2009-11-26 06:55 瀏覽9964次
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病情描述：
超聲所見:主動脈根部mm,左家舒張豐期內徑68mm,左房內徑50mm,室間隔7mm,左室后壁7mm,EF:22% 左房,左室擴大,各瓣膜結構正常,啟閉可,房室間隔連續(xù)完整,室壁厚度可,室壁運動幅度普遍減弱.心包腔內探及游離液性暗區(qū),舒張期左室后壁后深徑2mm. CDF1:1,收縮期于左房內探及二尖瓣分布的中量返流束,CW測量最大反流壓差為68mmHg.2,收縮期于右房內探及三尖瓣分布的少量返流束,CW測最大返流壓差為34mmHg.估測肺動脈收縮壓為39mmHg. 組織多普勒:二尖瓣環(huán)心肌運動PW測A峰>E峰. 超聲提示:擴張性心肌病 左房,左室擴大 二尖瓣返流（中量） 三尖瓣返流（少量） 肺動脈高壓（輕度） 左室收縮及舒張功能減弱 少量心包積液
- 相關問題
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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考
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擴張性心肌病病因不明,目前也沒有什么特效的辦法.目前治療原則是針對充血性心力衰竭和各種心律失常. 指導意見 首先,對尚未發(fā)生心力衰竭者,應預防感染,防止過勞,戒煙禁酒,以防發(fā)生心力衰竭. 其次,已發(fā)生心力衰竭者,治療原則與一般心力衰竭相同.一般是限制體力活動,低鹽飲食,可用強心,利尿劑.但由于心肌變性,壞死,纖維化,對地高辛耐受性差,宜用小劑量維持治療.本病患者心肌β受體密度下調,隨著心衰程度的加重,下調也更明顯.為了提高心肌β受體密度,改善心肌的反應性,可用β受體阻滯劑治療.近年來,推崇β受體阻滯劑的應用. 若收縮壓不低于95毫米汞柱,可用血管擴張劑.血壓偏低者,可靜脈滴注多巴胺5微克/分鐘. 第三,有心律失常者,可根據不同的心律失常,選擇用藥.對快速性室性心律失常與高度房室傳導阻滯而有猝死危險者應積極治療.對預防栓塞并發(fā)癥狀可用口服抗凝藥或抗血小板凝集藥. 第四,對臨床癥狀不能改善且活檢證實為心肌炎的患者,可試用一個療程的免疫抑制劑.病程短,起病有發(fā)熱者,也可試用激素治療. 第五,對長期心力衰竭且內科治療無效的患者,可考慮心臟移植.術后一年存活率可超過 85%.我國已經有了許多成功的病例. 重要提醒 1.在病毒感染時注意心臟變化并盡早抗病毒治療,有重要且實際的意義. 2.休息或避免勞累,如有心臟擴大,心功能減退更應注意長期休息,以免病情惡化. 3.改善心肌代謝的藥物如維生素c,三磷酸腺苷a,輔酶q10均可選用.
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治療目標有效控制心力衰竭和心律失常,緩解免疫介導的心肌損害,提高擴張型心肌病患者的生活質量和生存率. 指導意見 （一）心力衰竭的治療 ACEI可以改善心力衰竭時血流動力學變化,還能改善心力衰竭時神經激素異常激活,從而保護心肌.劑量培多普利24mg/d,米達普利2.510mg/d,貝那普利5～10mg/d.洋地黃劑量宜偏小,地高辛基本劑量為0.125mg/d.非洋地黃類正性肌力藥如多巴酚丁胺或米力農在病情危重期間短期應用,改善患者癥狀,渡過危重期.應用速尿間斷利尿,同時補充鉀鎂和適當的鈉鹽飲食.螺內脂20mg/d可以延緩心肌纖維化進程. （二）心肌保護措施 主要通過干預免疫介導心肌損傷,保護心肌.美托洛爾可以預防擴張型心肌病惡化,改善癥狀和心功能.用法美托洛爾從6.25mg每日2次開始,逐漸增加到12.5～100mg每日2次,適用于心率快,室性心律失常,抗β一受體抗體陽性的患者.卡維地洛6.25mg每日l次開始,逐漸增加6.2525mg每日2次也有良好療效.在心力衰竭治療基礎上加用地爾硫革可以改善擴張型心肌病患者的心功能和運動耐量,改善左室舒張期末內徑和射血分數,用量30mg,每日2～3次. （三）中藥 黃芪具有抗病毒,調節(jié)免疫作用.鑒于腸病毒RNA在擴張型心肌病患者心肌持續(xù)感染,可試用黃芪治療擴張型心肌病. （四）改善心肌代謝 輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程,并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用.用法輔酶Q10片l0mg,每日3次. （五）栓塞,猝死的防治 阿司匹林75～100mg/d,防止附壁血栓形成,預防栓塞.預防猝死主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素①糾正心衰,降低室壁張力;②糾正低鉀低鎂血癥;③改善神經激素功能紊亂,選用ACEI和美托洛爾;④避免藥物因素如洋地黃,利尿劑的毒副作用;⑤胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常,對預防猝死有一定作用. （六）外科治療 同種原位心臟移植是治療終末期擴張型心肌病的外科治療方法,環(huán)孢素A等免疫抑制劑的應用明顯降低了免疫排斥反應所導致的死亡,提高了心臟移植的療效.
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本型的特征為左或右心室或雙側心室擴大,并伴有心肌肥厚.心室收縮功能減退,伴或不伴充血性心力衰竭.室性或房性心律失常多見.病情呈進行性加重,死亡可發(fā)生于疾病的任何階段.各年齡均可發(fā)病,但以中年居多.起病多緩慢,最初檢查時發(fā)現心臟擴大,心功能代償而無自覺不適.經過一段時間后癥狀逐步出現,這一時期有時可達10年以上.癥狀以充血性心力衰竭為主,其中以氣急和浮腫為最常見.最初在勞動或勞累后氣急,以后在輕度活動或休息時也有氣急,或有夜間陣發(fā)性氣急.由于心排血量低,患者常感乏力.體檢見心率加速,心尖搏動向左下移位,可有抬舉性搏動,心濁音界向左擴大,?？陕牭玫谌艋虻谒囊?心率快時呈奔馬律.由于心腔擴大,可有相對性二尖瓣或三尖瓣關閉不全所致的收縮期吹風樣雜音,此種雜音在心功能改善后減輕.血壓多數正常,但晚期病例血壓降低,脈壓小,出現心力衰竭時舒張壓可輕度升高.交替脈的出現提示左心衰竭.脈搏常較弱.心力衰竭時二脈基底部可有羅音.右心衰竭時肝臟腫大,水腫的出現從下肢開始,胸水和腹水在晚期患者中不少見.各種心律失常都可出現,為首見或主要的表現,并有多種心律失常合并存在而構成比較復雜的心律,可以反復發(fā)生,有時甚頑固.高度房室傳導阻滯,心室顫動,竇房阻滯或暫?？蓪е掳⑺咕C合征,成為致死原因之一.此外,尚可有腦,腎,肺等處的栓塞 指導意見 治療措施 治療原則 1,一般治療休息,必要時使用鎮(zhèn)靜劑,心衰時低鹽飲食； 2,防治心律失常和心功能不全； 3,有栓塞史者作抗凝治療； 4,有多量胸腔積液者,作胸腔穿刺抽液； 5,嚴重患者可考慮人工心臟手術或心臟移植,可以行CRT治療； 6,對癥,支持治療. 由于病因未明,預防較困難.在病毒感染時注意心臟變化并及早治療,有實際意義.治療主要針對臨床表現 1.休息及避免勞累必須十分強調,如有心臟擴大,心功能減退者更應注意,宜長期休息,以免病情惡化. 2.有心力衰竭者治療原則與一般心力衰竭相同,采用強心藥,利尿藥和擴血管藥,由于心肌損壞較廣泛,詳地黃類,利尿藥有益,在低腎小球濾過時,氫氯噻嗪可能失效,此時,需用袢利尿藥,如呋塞米.擴血管藥,如血管緊張素轉換酶抑制劑也有用,用時須從小劑量開始,注意避免低血壓. 近年來發(fā)現本病有心力衰竭時用β受體阻滯劑有效,其機制可能是慢性心力衰竭時腎上腺素能神經過度興奮,β受體密度下調,在本病中其程度大于心肌梗塞后,β受體密度下調,在本病中其程度大于心肌梗塞后,用β受體阻滯劑后腎上腺素能神經過度興奮的有害作用被去除,心肌內β受體密度上調,已知有β1好,起始用極小劑,然后緩慢加大劑量,此種治療可以延長患者壽命. 3.有心律失常,尤其在癥狀者需用抗心律失常藥或電學方法治療,對快速室性心律與高度房室傳導阻滯而有猝死危險者治療應積極. 4.對預防栓塞性并發(fā)癥可用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥. 5.改善心肌代謝的藥物如維生素C,三磷酸腺苷,輔酶A,環(huán)化腺苷酸,輔酶Q10等可作為輔助治療. 6.對長期心力衰竭,內科治療無效者應考慮作心臟移植,術后積極控制感染,改善免疫抑制,糾正排斥,1年后生存率可達85%以上. 用藥原則 1,心肌病變時對洋地黃類藥物敏感,應用劑量宜較小,并注意毒性反應,或使用非強心甙正性肌力藥物； 2,應用利尿劑期間必須注意電解質平衡； 3,有使用抑制心率的藥物或電轉復快速型心律失常時,應警惕同時存在病竇綜合征的可能； 4,對合并慢性完全性房室傳導阻滯,病竇綜合征者可安裝永久性人工心臟起搏器； 5,在應用抗心律失常藥物期間,應定期復查心電圖； 6,有使用抗凝藥期間,應注意出血表現,定期復查出,凝血時間,凝血酶原時間.[1] 特色治療 生活護理 [編輯本段]預后措施 本型病程長短不一,短者在發(fā)病后1年內死亡,長者可存活20年以上.凡心臟擴大明顯,心力衰竭持久或心律失常頑固者預后不佳.不少患者可有猝死.
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（一）因本病原因未明,治療主要針對臨床癥狀1針對充血性心力衰竭,2各種心率失常,3防治栓塞,4手術治療（二）治療措施1休息,營養(yǎng),避免過勞,精神創(chuàng)傷,限制水鈉攝入,保證心肌營養(yǎng)供給,2適當的抗病毒治療.3抑制免疫反應,4控制心衰5糾正心律失常,6栓塞防治 指導意見 .（三）處方維生素C3.0,三磷酸腺苷40mg,輔酶A100u加入5%GS250ml靜滴.在洋地黃利尿劑治療的同時,選用B受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑,血管擴張劑,血管緊張素抑制劑等從小劑量開始,視癥狀,體征調整用量,長期口服.在上述用藥基礎上植入DDD型起搏器選用恰當的起搏慘說,可起到改善血流動力學的良好作用.（四）本癥表現為氣血瘀阻,脾腎陽虛,治宜補氣活血,健脾溫腎可用桃紅四物湯加減丹參20g,當歸10g,桃仁10g,紅花10g,川芎10g,赤芍15g,炒棗仁20g,柏子仁15g,黃芪30g沉香5g,附子15g,水煎服.
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改善心肌代謝的藥物如維生素C,三磷酸腺苷,輔酶A,環(huán)化腺苷酸,輔酶Q10等可作為輔助治療. 單純的吃西藥的效果只能緩解疾病造成的癥狀,不能從根本上接觸疾病的困擾,擴張型心肌病的治療的重點是如何使擴張的心臟縮小.調節(jié)免疫,解毒寧心治療擴張型心肌病中西醫(yī)結合治療,效果明顯,并服用心肌活力飲,抗纖湯,抗衰合劑等系列中成藥,效果明顯. 指導意見 心肌病患者應避免食用腌制品或其他含鹽量高的食物,每日鹽攝入量以25克為宜,重度或難治性心力衰竭應控制在每日1克.避免過冷,過熱和刺激性食物,不飲濃茶,咖啡等.采用低熱量飲食,以減輕心臟的負荷；多食新鮮的蔬菜和水果,膳食應平衡,補充適量蛋白質,保證心肌營養(yǎng)供給.
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擴張型心肌病臨床癥狀主要表現為勞累性呼吸困難,伴有咳嗽,乏力,咯血,心悸,亦有患者表現為胸悶癥狀.隨著病程的進展出現體循環(huán)淤血的右心功能不全的表現,如食納減少,身體低垂部位水腫,肝脾腫大及腹水. 指導意見 1. 一般治療 限制體力活動,低鹽飲食,保證充足睡眠,預防感染 2. 藥物治療 控制心力衰竭和心律失常的發(fā)生.心力衰竭急性加重期應嚴格控制水鹽的攝入,應用正性肌力藥物包括洋地黃類和磷酸二酯酶抑制劑,利尿劑,血管擴張劑等,在穩(wěn)定期應用β受體阻滯劑,ACEI或ARB不僅不夠改善心力衰竭癥狀,尚可降低病死率.
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