問
過敏性哮喘應(yīng)該如何治

28歲

       2005-06-07 05:10      瀏覽9099次
    病情描述：
    28歲 咳嗽之前先是咽部發(fā)癢，打噴嚏，然后咳嗽氣短，乏氧，并多發(fā)作于凌晨3點(diǎn)之前，影響睡眠。不發(fā)作時(shí)，并無癥狀，此癥狀已有近一年，用過抗生素，魚腥草注射液，地米等。也服過中藥。現(xiàn)喘的癥狀不太明顯，主要是咳嗽，白天沒有晚上重，現(xiàn)口服環(huán)丙沙星和咳必清，時(shí)好時(shí)壞，不能控制。服抗過敏藥效果并不明顯。 輔助檢查:拍胸片未見異常， 以往的診斷:過敏性哮喘 倒底是否為過敏性哮喘，查過敏源有必要嗎，還應(yīng)用些什么藥物？
答
    因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考
    您好： 治療原則為急性發(fā)作時(shí)采用多種措施緩解支氣管痙攣，改善肺通氣功能，控制感染。 急性發(fā)作的治療 對哮喘急性發(fā)作的治療，主要包括吸氧、支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)類固醇。所用藥物種類和劑量取決于哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性。上述治療措施對免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。 平喘藥物主要包括兩大類，即擬交感胺類和共堿類。擬交感胺類藥物根據(jù)其對細(xì)胞受體（α或β）作用不同而異。其作用主要是刺激苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP）增加，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制生物介質(zhì)釋放和減輕支氣管粘膜的充血及水腫，達(dá)到舒張平滑肌的作用；茶堿類藥物則抑制磷酸二脂酶，使cAMP不能很快分解為5AMP，而維持細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，從而達(dá)到舒張支氣管的作用。 ⑴常用似交感胺類藥物：興奮α受體和β1受體藥，應(yīng)用后可出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、嘔吐、心悸、心律不齊和血壓增高等副作用，已逐漸被β2受體興奮劑替代。而后者對β2受體有高度選擇性，治療劑量能顯著擴(kuò)張支氣管平滑肌，而對心臟等方面作用較少，但亦有時(shí)表現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、偶可因刺激骨骼肌β2受體引起肌肉震顫、心悸。長久使用，可產(chǎn)生耐藥性。 急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選β2受體興奮劑之氣霧劑，因其奏效迅速，用量少，副作用亦少。目前常用劑型為定量型噴霧器（metered doses inhaler,MDI即手控式）與霧化器給藥一樣既可治療哮喘急性發(fā)作也可用于維持治療。使用前者時(shí)需手控和吸入同步，因4～5歲以下小兒不易掌握，?？捎绊懐熜?。目前為提高療效，在定量氣霧器與含口器中，接一儲氣罐，可通過重復(fù)呼吸，吸入大部分藥物。最近國外又發(fā)明了粉型氣霧劑和“碟式吸納器（旋達(dá)碟）”，不但提高了吸入療法的療效，又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和對空氣的污染。對重癥哮喘亦可用霧化吸入法（nebulizer），骨內(nèi)和靜脈注射。 ⑵茶堿類藥物：是最常用的茶堿類藥物：是最常用的支氣管擴(kuò)張劑。臨床應(yīng)用的氨茶堿，為茶堿乙二胺復(fù)鹽（含茶堿80%～85%）。急性發(fā)作者，如口服無效，可由靜脈注入，首次劑量為4～5mg/kg（負(fù)荷量），以5%～10%葡萄糖液稀釋，在30分鐘內(nèi)緩慢注入。如已采用氨茶堿治療。（在6小時(shí)內(nèi)），應(yīng)將劑量減半。以后可給予維持量。1～9歲小兒，可選擇氨茶堿靜點(diǎn)0.6～.9mg/kg·h，有條件時(shí)應(yīng)測氨茶堿血濃度，治療哮喘的有效血濃度為10～20μg/ml。一般用藥為每次4～5mg/kg，每6～8小時(shí)給藥一次。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測氨茶堿血濃度的峰值與谷值，尋找最佳投藥方案。病情穩(wěn)定后，可每隔2～3月監(jiān)測濃度一次。由于氨茶堿有效血濃度范圍狹窄，且有個(gè)體差異，故治療中應(yīng)密切注意毒性反應(yīng)，如遇惡心、嘔吐、煩躁不安，甚至嘔血、耳鳴、譫妄、驚厥等，應(yīng)立即停藥。有心力衰竭、肝功能不全、發(fā)熱或同時(shí)服用紅霉素類藥物時(shí)，由于藥物排泄變慢，劑量應(yīng)減少。 ⑶抗膽堿能藥主要有：①異丙托品（ipratropium bromide）為阿托品的異丙基衍生物，對支報(bào)管平滑肌有較高的選擇性，能阻斷迷走神經(jīng)膽堿纖維引起的支所取長補(bǔ)短收縮作用。主要作氣霧吸入，每次20～80μg，每日3～6次。嬰兒療效優(yōu)于學(xué)齡兒童，治療劑量一般不引起分泌物粘稠，不干擾纖毛的清除力。有人推薦抗膽堿能藥和β2興奮劑聯(lián)合應(yīng)用，可提高平喘療效較好。②東莨菪堿（scopolamine）具有舒張支氣管平滑肌，抑制腺體分泌，改善通氣功能和鎮(zhèn)靜作用。劑量為每次0.01～0.02mg/kg，可肌注或加入葡萄糖液中緩慢靜點(diǎn)，同時(shí)亦有減慢心率和輕度降壓作用，對伴有心動過速者可減少氨茶堿對心血管的不良反應(yīng)。 ⑷α受體阻滯劑：國內(nèi)常用制劑為酚妥拉明（phentolamine）它可擴(kuò)張小血管，緩解肺動脈痙攣，增加心臟收縮力和擴(kuò)張痙攣的支氣管，對疏通肺循環(huán)，調(diào)節(jié)通氣/血流比例有效。常與β受體興奮性，改善毛細(xì)血管通透性以及穩(wěn)定溶酶體酶等作用，不但能使痙攣的支氣管擴(kuò)張，而且可消除氣道炎癥反應(yīng)。過去皮質(zhì)激素主要用于哮喘持續(xù)狀態(tài)和慢性頑固性哮喘發(fā)作病人，但在重癥發(fā)作時(shí)也可靜洋氫化可的松、地塞米松等，一般病情好轉(zhuǎn)后改用強(qiáng)的松等口服，并逐漸減量維持。長期口服皮質(zhì)激素的弊端是會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能受損，一旦停藥或減量有時(shí)可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀或再次誘發(fā)哮喘。為減少全身副作用和加強(qiáng)氣道局部脫過敏、消炎等作用，Brown于1972年首先合成了丙酸倍氯松手控式定量氣霧劑（beclomethasone dipropionate aerosol,BDA）并用于防治哮喘，取得良好療效。一般在小兒哮喘好發(fā)季節(jié)前1～2周，或氣候驟變時(shí)或罹患上呼吸道感染后立即每日吸入BDA2～4次，每次1～2撳（每撳含BDA50μg），每日吸入量不超過400μg，一般無副作用，僅有口咽部局部刺激感，故用后應(yīng)漱口，偶而有發(fā)生霉菌感染的報(bào)告。但BDA不同于異丙腎上腺素或舒喘靈氣霧劑，其作用發(fā)生于用藥后3天，當(dāng)哮喘急性發(fā)作時(shí)，只吸入BDA，不但無效，反可使癥狀加重，故應(yīng)在急性發(fā)作時(shí)首先選用β受體興奮劑，待癥狀稍緩解后，再吸入BDA，對共它輕、中度及慢性哮喘患兒以及對皮質(zhì)激素依賴的哮喘患兒，BDA是一種控制氣道炎癥，減輕支氣管哮喘發(fā)作，逐步解除患兒對皮質(zhì)激素依賴的良藥。近年來，隨著對哮喘發(fā)病機(jī)理中炎癥學(xué)說的深入研究，BDA正越來越受到重視，而逐漸成為治療哮喘的首選藥物之一。 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療 有人將哮喘持續(xù)發(fā)作，連用三次支氣管擴(kuò)張藥無效，臨床出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥（或紫紺），稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”，此時(shí)應(yīng)予以緊急處理，否則可導(dǎo)致肺通氣衰竭而致死亡。1972年Wood等提出哮喘持續(xù)狀態(tài)臨床評分標(biāo)準(zhǔn)（表164）。 表164 Woods臨床評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 0分 1分 2分 PaO2(kPa)或發(fā)紺 吸空氣9.3～11.3 吸空氣＜9.3 吸40%O2＜9.3 無紫紺 有此紺 紫紺明顯 吸氣呼吸音 正常 不對稱 減弱或消失 輔助呼吸運(yùn)動 無 中度 極度費(fèi)力 喘鳴音 無 中度 明顯 腦功能 正常 嗜睡或煩躁 昏迷 評分≥分為呼吸功能不全；評分≥分伴PaCO2＞8.7kPa為呼吸衰竭。國內(nèi)專家主張?jiān)u分≥7分，PaCO2為6.7～9.3kPa時(shí)可以保守治療，如PaCO2＞9.3kPa時(shí)則為插管指征。 1988年全國小兒哮喘學(xué)術(shù)交流會所制定小兒哮喘持續(xù)狀態(tài)治療方案為：①吸氧：濃度以40%為宜，流量約4～5ml/分，使PaCO2保持在9.3kPa以上；②應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑：a.β興奮劑：可用0.5%舒喘靈霧化吸入，劑量：1～4歲0.25ml，～6歲.5ml，～12，每隔1～2小時(shí)霧化吸入一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每6小時(shí)一次；b.近茶堿，首次負(fù)荷量按每次4～5mg/kg，20～30分鐘內(nèi)緩慢靜注，維持量為0.6～1mg/kg/h，1歲內(nèi)劑量減半。應(yīng)監(jiān)測茶堿血濃度，病情好轉(zhuǎn)后，可每隔6小時(shí)靜注每次4～5mg/kg。c.靜滴舒喘靈，經(jīng)霧化舒喘靈及靜滴氨茶堿后病情仍無好轉(zhuǎn)者使用，一般劑量每次4～5mg/kg，速度為8μg/分，起效時(shí)間20～30分鐘，維持4～6小時(shí)；③腎上腺皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍每次1～2mg/kg或氫化考的松每次0.25～0.5mg/kg，每6小時(shí)一次；④異丙腎上腺素靜點(diǎn)，只限于以上治療無效，又無插管及用機(jī)械通氣條件的兒童哮喘病例。最初以0.1μg/kg·min緩慢滴入，每毫升含5μg，在心電圖及血?dú)獗O(jiān)護(hù)下，每隔10～15分鐘可增加劑量，最大量不能超過3～4μg/kg·min；直至PaO2及通氣功能改善，如心率超過180～200次·min，應(yīng)減少劑量。有效病例于治療后2小時(shí)癥狀緩解，此時(shí)可逐步減量，一般用藥維持24小時(shí)。有人建議同時(shí)應(yīng)用α阻滯劑可減慢心率；⑤機(jī)械通氣：凡持續(xù)呼吸困難，幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音，意識障礙直至昏迷者，經(jīng)吸入40%氧，紫紺仍存在，PaCO2超過9.3kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，必要時(shí)可加用肌松弛劑，呼吸機(jī)以定容型為佳。 其它治療尚包括鎮(zhèn)靜、維持水和電解質(zhì)平衡，有感染時(shí)應(yīng)用抗生素，以及祛痰、強(qiáng)心等綜合措施。

    徐晤

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    2005-06-07 05:19
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