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問

結(jié)核性胸膜炎肺積水: 43歲
2006-05-16 05:38 瀏覽8585次

病情描述：

相關(guān)問題

答

因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考

胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應、化學性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎，屬于肺結(jié)核病五大類型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。祖國醫(yī)學認為結(jié)核性胸膜炎不屬肺癆范疇，當屬胸痛、咳嗽、發(fā)熱”等范疇，故治則方藥與肺癆也不相同。現(xiàn)代醫(yī)學認為，結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入正處于高度過敏狀態(tài)的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。此時肺內(nèi)可同時有或無明顯結(jié)核病灶，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌到達胸膜腔的途徑有三：病變直接蔓延。淋巴播散。血行播散。當機體處于高度變態(tài)反應狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當機體對結(jié)核菌過敏反應較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少數(shù)病人由干性胸膜炎進展為滲出性嗇ぱ祝?嗇ぱ字⒃縉諳扔行嗇こ溲?⑺?綴桶紫赴笳加攀疲?婧罅馨拖赴?嗍嗇つ諂は赴?崖洌?潯礱嬗邢宋?鞍咨?觶?潭?耙荷?觶?緯尚厙換?海?嗇こS薪岷誦越嶠諦緯傘? 祖國醫(yī)學認為，外感陽熱之邪、邪正相抗、陽盛于外，故發(fā)熱畏寒；熱乘于上，首取犯肺，肺失清肅則咳嗽；血乃屬陰，賴陽氣以運行，氣行血亦行，氣滯則血凝。邪毒蘊結(jié)于肺，阻礙氣機，脈絡瘀滯血運不暢，以致不通則痛，故胸痛劇烈，似針錐之狀，隨活動而加劇，元氣虧耗，肌腠馳松、津失氣攝、則容易出汗，身體衰弱無力；飲停于胸、清陽失于輸布、肺氣受損、肺絡陽氣不充；則氣促、紫紺，端坐呼吸而不能平臥。結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年，按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類。（一）、干性胸膜炎可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有癥狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側(cè)肩部；病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當刺激迷走神經(jīng)時可引起頑固性咳嗽。查體可見呼吸運動受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時均可聽到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c。此時，胸膜摩擦音為重要體征。（二）、結(jié)核性滲出性胸膜炎。病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎（又稱典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)燒、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸液出現(xiàn)和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難。病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉(zhuǎn)移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，少量胸液可無明顯體征。積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年第23卷第5期胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值于宏劉瑞鳳關(guān)鍵詞：胸膜活檢；結(jié)核性胸膜炎；診斷胸膜的病理學診斷在結(jié)核性胸膜炎的診斷上有重要價值。文中僅就胸膜活檢與結(jié)核性胸膜炎診斷之間的關(guān)系作初步探討。對象與方法為本院1996年7月到1999年6月收治的以胸腔積液為初次主要表現(xiàn)且最終診斷為結(jié)核者共52例，男性40例，女性12例，年齡19～89歲，平均49.9歲。其中作過胸膜活檢者38例(活檢54人次)，未作活檢者14例。結(jié)果在52例中，未作活檢、依靠其他檢查方法診斷的14例。經(jīng)活檢病理診斷為結(jié)核者32例，其中22例一次活檢病理檢查即明確為結(jié)核，占42%；10例經(jīng)第二次活檢病理診斷為結(jié)核，占19%?；顧z陽性率84%(32/38)。另6例2次活檢病理診斷均為非結(jié)核，占12%。在54人次胸膜活檢中，胸液量與活檢陽性率之間無顯著性差異(P>0.05)。每次活檢勾取的標本數(shù)量與病理結(jié)果無關(guān)(P>0.05)。未作活檢的14例中年齡大于80歲者5例，占36%；一般情況差4例，占29%；胸液量少3例，占21%；有胸膜反應1例，占7%；拒絕進行1例，占7%。在54人次胸膜活檢中，發(fā)生氣胸3例，占6%；出血3例，占6%；胸膜反應2例，占4%?？偛l(fā)癥發(fā)生率15%。討論在本組中活檢陽性率62%(32/52)，表明胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎的診斷中有重要價值。本組統(tǒng)計數(shù)字偏高，考慮與本組病例數(shù)偏少且收入呼吸科病例在門診已根據(jù)臨床表現(xiàn)等傾向結(jié)核收入本病房有關(guān)。胸膜活檢的病理檢查結(jié)果與標本數(shù)量在本組統(tǒng)計中差異無顯著性，表明勾取標本的多寡與病理結(jié)果無關(guān)。本組病例并發(fā)癥總發(fā)生率15%，表明胸膜活檢仍有一定風險，為一創(chuàng)傷性檢查。且活檢后并未采取常規(guī)胸透檢查，故可能有少量氣胸因癥狀不顯而遺漏。作者單位：于宏（200072上海鐵路局中心醫(yī)院內(nèi)一科）劉瑞鳳（200072上海鐵路局中心醫(yī)院內(nèi)一科）結(jié)核性胸膜炎一、定義：結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥及變態(tài)反應。多見于青少年?？煞譃楦尚院蜐裥孕啬ぱ變煞N。二、病因：結(jié)核菌從原發(fā)綜合征的肺門及縱隔淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管逆流到達胸膜腔。血行播散或臨近胸膜的結(jié)核病灶直接破潰使結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物直接進入胸膜腔，引起胸膜炎癥。三、癥狀及體征： (一)癥狀：起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。 (二)體征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、濕性胸膜炎積液量少或葉間積液可無體征。積液量多時可見患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱，氣管及心臟向健側(cè)移位，患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失。四、檢查： (一)常規(guī)檢查：血常規(guī)、血沉、肝功、血糖、乙肝五項TBAB。 (二)細菌學：痰涂片、胸水集菌、培養(yǎng)或胸水TBDNA查結(jié)核菌。 (三)胸水：常規(guī)、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。 (四)X線、胸正側(cè)位片、必要時可拍高KV、斷層或CT檢查。 (五)超聲檢查：胸腔A超或B超檢查，可測出液體的多少及定位。 (六)結(jié)核菌素試驗。 (七)肺功能檢查 (八)胸膜活檢、細菌學檢查陰性者 (九)胸腔鏡檢查：用于以上檢查不能確診者五、診斷： (一)有上述臨床癥狀、體征，胸片顯示有胸腔積液的影像 (二)胸水常規(guī)及生化檢查符合滲出液 (三)胸水查到結(jié)核菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。 (四)胸水ADA＞50u／L，TBAb阻性率高，LDH上升均有助診斷。 (五)結(jié)素試驗：強陽性。陰性不能排除結(jié)核。 (六)A超或B超檢查可見積液征象。 (七)免疫檢查：TBAB，SCIC，SIL2R (八)應排除其它原因引起的胸腔積液，必要時可用胸膜穿刺活檢。六、鑒別診斷 (一)干性胸膜炎以胸痛為主，要與肋間神經(jīng)痛，心絞痛，大葉性肺炎及帶狀瘡疹早期的胸痛及支氣管肺癌胸膜轉(zhuǎn)移等相鑒別。胸痛可放射到腹部要與急腹癥區(qū)別。 (二)濕性胸膜炎：先鑒別是滲出液或漏出液，結(jié)核胸液為滲出性。胸液檢查： 1、物理性狀：多為草黃色、透明或稍混濁、易凝固,少數(shù)為血性。 2、比重＞1.018。 3、細胞數(shù)＞0.3×109/L，淋巴細胞占優(yōu)勢，可達80％。 4、蛋白定量＞30g／L。 5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。 6、LDH＞200μ／L。 7、胸液LDH／血清CDH＞0。 8、ADA＞50μ／L。滲出性胸液要與以下疾病鑒別： 1、感染性疾病所致胸水：包括細菌、病毒、支原體真菌、寄生蟲等引起胸腔積液。 2、腫瘤性：如支所氣管肺癌、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤等。 3、結(jié)締組織性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性胸膜炎等。 4、其它原因致胸液、如美格氏綜合癥、乳摩胸、布卡氏綜合征等。七、治療：原則：抗結(jié)核治療、減輕全身及胸膜反應，中量以上積液應積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除對肺及心血管的壓迫使肺復張，縱隔復位，抽出胸水防止和減輕胸膜粘連，保護肺功能。 (一)休息：急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)。 (二)抗結(jié)核藥物應用，方案2SHRZ／4HR。 (三)激素應用糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、促進吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在有急性滲出，癥狀明顯，積液量多，可在有效抗結(jié)核藥物應用的基礎上應用。一般為強的松1530mg／日，分三次口服，療程46周，待癥狀消失，胸液減少，可逐漸減量至停藥。 (四)胸腔穿刺抽液：每周抽水23次，直到積液甚少，不易抽出為止，每次抽液一般不超過1000ml，抽液后可于胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物和激素治療。 (五)對癥治療 (六)外科治療：嚴重的胸膜增厚和包裹性積液可做胸膜剝脫術(shù)。

閆志凌

副主任醫(yī)師

已幫助 697377 人

2006-05-16 04:47

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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考

如果在很多醫(yī)院確診為結(jié)核性胸膜炎，應該不會錯的，要是還不放心，可以在網(wǎng)上投一份詳細而全面的電子病例（包括病史、癥狀和體征、查體、實驗室和其他檢查）請專家會診。胸腔積液（肺積水）是醫(yī)生通過查體獲得的臨床體征，它可以是結(jié)核、腫瘤、肺炎、肺梗死、心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、SLE、RA等疾病共有體征。當胸腔積液少于0.3升時，癥狀多不明顯，但濕性結(jié)核性胸膜炎早期，病人常訴干咳，患側(cè)胸疼，吸氣加重；當胸腔積液大于0.5升時病人會出現(xiàn)胸悶，氣短，胸痛可以減輕或消失，同病不同癥，同癥不同病，可以先采取臨床抗結(jié)核治療。

閻靜

住院醫(yī)師

已幫助 697690 人

2006-05-16 06:52

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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考

現(xiàn)在的情況有誰給你確定有腫瘤呢？疾病是不能靠猜測的知道嗎？1.抗結(jié)核治療。2.胸腔穿刺抽液。3.對癥、支持治療。用藥原則 1.結(jié)核性胸膜炎主要是用結(jié)核病藥和胸穿抽液治療。2.糖皮質(zhì)激素，如強的松，可減輕中毒癥狀、促進胸液的吸收和減少胸膜粘連。輔助檢查 1.結(jié)核性胸膜炎的患者，行檢查框限“Ａ”即可。2.要做鑒別診斷時，可行檢查框限“Ｂ”和“Ｃ”。3.胸膜活檢和細菌學檢查具有確診價值。療效評價 1.治愈：癥狀、異常體征消失，血沉正常，Ｘ線檢查胸腔積液完全吸收。2.好轉(zhuǎn)：癥狀、異常體征基本消失，血沉正?；蚪咏＃鼐€檢查胸腔積液明顯吸收或僅有少量積液。3.未愈：癥狀、體征及Ｘ線檢查無改變或加重。