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問(wèn)

支氣管哮喘如果懷孕后，怎么辦??？: 28歲
2008-01-04 18:00 瀏覽7550次

病情描述：

相關(guān)問(wèn)題

答

因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考

一、成功的哮喘治療的目標(biāo)： 1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀. 2、改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量. 3、使肺功能接近最佳狀態(tài). 4、預(yù)防發(fā)作及加劇. 5、提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院. 6、避免影響其它醫(yī)療問(wèn)題. 7、避免了藥物的副作用. 8、預(yù)防哮喘引起死亡. 上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀.②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能.③避免或減少藥物的不良反應(yīng).為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療.吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施. 2、藥物治療治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱(chēng)為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：（一）支氣管舒張藥，此類(lèi)藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀. 1、β2激動(dòng)劑：β2激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)氣道平滑肌的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌.是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物.也能激動(dòng)肥大細(xì)胞膜上的β2受體，抑制介質(zhì)的釋放.但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動(dòng)劑者（#61502;2次/周），應(yīng)該配合長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用吸入激素.此類(lèi)藥物有數(shù)十個(gè)品種，可分成3代.①第一代：非選擇性的β2激動(dòng)劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動(dòng)劑所代替.②第2代：選擇性短效的β2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時(shí)間4~6小時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少.③第3代：新一代長(zhǎng)效的選擇性β2激動(dòng)劑，如（salmeterol）、福米特羅（Fmoterol）和丙卡特羅（procaterol）等. 2、茶堿類(lèi)茶堿類(lèi)除能抑制磷酸2脂酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時(shí)具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用.是目前常用的治療哮喘的藥物之一.目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、2羥丙茶堿、恩丙茶堿等.可以口服和靜脈用藥.口服藥有普通劑型和緩釋放型（長(zhǎng)效）.緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時(shí)間較長(zhǎng). 口服氨茶堿一般劑量每日5~8mg/kg，緩釋放茶堿每日8~12mg/kg.靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘.首次注射劑量為4~6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射，注射時(shí)間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時(shí)0.8~1.0mg/kg，每日用量一般不超過(guò)750mg~1000mg. 3、抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（Ipratropinebromide）等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮.與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動(dòng)劑未能控制癥狀的哮喘患者，對(duì)合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適.可用MDI或持續(xù)霧化吸入，每日3~4次，每次75~250μg吸入.約15分鐘起效，維持6~8小時(shí).不良反應(yīng)少，少數(shù)病人有口苦或口干感. （2）抗炎藥或稱(chēng)作控制病情的藥物.由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對(duì)哮喘長(zhǎng)期理想的控制起到重要的作用.常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類(lèi)藥物.一些新的藥物，如白3烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用. 1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物.主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性.可分為吸入、口服和靜脈用藥. 吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線(xiàn)的藥物治療.吸入激素通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價(jià)明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少.主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng).使用不同的吸入劑型或藥物時(shí)口咽炎的發(fā)生率有一定的差別.通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù).常用的吸入激素有2丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等.近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增強(qiáng)2倍，副作用少. 2、色苷酸2鈉是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物.作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用.能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮.霧化吸入5~20mg或干粉吸入20mg，每日3~4次.本品體內(nèi)無(wú)積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹，孕婦慎用. 3、其他藥物白3稀調(diào)節(jié)劑包括白3烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5脂氧酶抑制劑）.目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白3烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次)，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥.主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常.長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或控釋茶堿類(lèi)藥物在當(dāng)獨(dú)應(yīng)用時(shí)無(wú)明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用. 3、急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥.一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療. 1、脫離誘發(fā)因素處理哮喘急性發(fā)作時(shí)，要注意尋找誘發(fā)因素.多數(shù)與接觸變應(yīng)原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等）、劇烈運(yùn)動(dòng)或治療不足等因素有關(guān).找出和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā). 2、用藥方案用藥方案見(jiàn)表1.正確認(rèn)識(shí)和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié).對(duì)于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)該在嚴(yán)密觀(guān)察下治療.治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入#61538;2受體激動(dòng)劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑.亦可同時(shí)加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進(jìn)行霧化吸入.必要時(shí)可在1小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用23次，好轉(zhuǎn)后改為每46小時(shí)一次.如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射.靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史和過(guò)敏史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒.激素的應(yīng)用要足量、及時(shí).常用琥珀酸氫化可的松（3001000mg/天）、甲基強(qiáng)的松龍（100300mg/天）或地塞米松（1030mg/天）靜脈滴注或注射.然而，激素一般需要3~6小時(shí)后才有明顯的平喘效果.③經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（#61502;50mmHg）、吸氧下PaO2#61500;60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣；④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染；補(bǔ)充足夠液體量，避免痰液粘稠；糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，當(dāng)PH值＜7.20時(shí)，尤其是合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿；防治自發(fā)性氣胸等. 4、哮喘非急性發(fā)作期的治療一般哮喘經(jīng)過(guò)急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，必須制定哮喘的長(zhǎng)期治療方案.主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作.根據(jù)哮喘非急性發(fā)作期的病情估價(jià)按病情不同程度選擇合適的治療方案（見(jiàn)表2）. 5、提高哮喘療效的臨床處理原則為了提高哮喘的療效，需要注意臨床用藥的方案.希望達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定，必須積極治療，使癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，然后逐漸減藥和長(zhǎng)期吸入抗炎藥物.中重度哮喘患者需要長(zhǎng)期聯(lián)合用藥治療（見(jiàn)表3）.對(duì)于經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療癥狀控制仍不理想者，應(yīng)從幾個(gè)因素來(lái)考慮.1.診斷方面：要論證診斷是否正確.2.治療方面：應(yīng)檢查藥物的依從性和使用方法是否正確.在老年慢性病患者，不按照醫(yī)囑用藥者超過(guò)30%.吸入藥物使用不正確是常遇到的問(wèn)題.在我們的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，門(mén)診病人中超過(guò)50%的患者吸入方法不正確.詳細(xì)的指導(dǎo)和反復(fù)檢查是保證吸入療法使用正確的關(guān)鍵.3.合理的治療方案和聯(lián)合用藥是提高療效和減少不良反應(yīng)的重要措施.為取得理想的治療效果，應(yīng)該注意：⑴急性發(fā)作期或開(kāi)始治療時(shí)，應(yīng)有強(qiáng)化治療的階段，使肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)和哮喘癥狀完全控制，再進(jìn)入長(zhǎng)期治療的方案.⑵中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效#61538;2受體激動(dòng)劑、小劑量茶堿、吸入M受體阻斷劑等藥物.聯(lián)合用藥時(shí)能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應(yīng).近年的臨床研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效#61538;2受體激動(dòng)劑或小劑量茶堿，可增強(qiáng)吸入激素的抗炎作用，但其確切的相互作用機(jī)制尚不清楚. 6、哮喘的教育與管理哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施.根據(jù)不同的對(duì)象和具體情況，采用適當(dāng)?shù)?、靈活多樣的、為患者及其家屬樂(lè)意接受的方式對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動(dòng)性，提高用藥的依從性，才能保證療效.對(duì)哮喘患者進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)管理，包括以下6個(gè)相關(guān)的部分： 1、鼓勵(lì)哮喘患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系. 2、通過(guò)規(guī)律的肺功能監(jiān)測(cè)（PEF）客觀(guān)地評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的程度. 3、避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少?gòu)?fù)發(fā). 4、制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃. 5、制定發(fā)作期處理方案. 6、長(zhǎng)期定期隨訪(fǎng)保鍵.