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重癥雙肺肺炎，目前RICU氣管插管，查不出致病菌

       2012-07-13 16:20      瀏覽7830次
    病情描述：
    2012年8月1日發(fā)燒，輸液2天無好轉(zhuǎn)，8月3日住院鄭州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。 入院時(shí)發(fā)燒38.5，咳嗽，有白痰，胸痛。 （既往史，一年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，診斷為膜性腎病1期，于2012年5月開始服用甲潑尼龍片初始劑量48MG/天，每半個(gè)月減4MG，入院時(shí)口服36MG/天。另外服用他克莫司膠囊早2.5MG,晚2MG/天，辛伐他丁片40MG/天，厄貝沙坦0.15G/天，雙嘧達(dá)莫片25MG，每天三次） 8月17日早進(jìn)入呼吸科RICU，8月19日氣管插管，雙肺嚴(yán)重感染，氣管鏡查出有嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷白菌，病人對(duì)磺胺可能過敏（記不起來是否過敏了）但據(jù)說都不是最開始的致病菌，病發(fā)半月，雙肺片已經(jīng)由最開始的紋理增粗，可見斑點(diǎn)狀高密度影變?yōu)楝F(xiàn)在的雙肺透明度降低，(接近白肺）?，F(xiàn)在病人氣管插管，吸90%的氧才能維持氧飽和在90上下。，8月17日早上進(jìn)入RICU 8月17日 白細(xì)胞17.24，中性細(xì)胞數(shù)15.11，嗜酸性粒細(xì)胞1.03。乳酸脫氫酶793，乳酸脫氫酶同工酶（LD1）147，HBDH554.葡萄糖8.32 （痰涂片）鏡下可見上皮細(xì)胞分化良好，個(gè)別中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，未查見肺孢子菌：六胺銀，PAS。 8月18日血?dú)夥治鯬CO2為29，PO2為74，PCO2C為28.5，碳酸氫根為19.9，堿剩余為4，氧飽和為96，吸氧純度99% 痰液未查到真菌孢子及菌絲，查到革蘭氏陰性桿菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌。 8月19日（氣管插管了） 血?dú)夥治鯬H為7.284，PCO2為,34.4，PO2為54，PCO2C為34.4，碳酸氫根為16.3，堿剩余為10，氧飽和為84，吸氧純度99%，乳酸4.7 插管前血?dú)夥治鯬H為7.333，PCO2為,31.6，PO2為31，PCO2C為31.3，碳酸氫根為16.8，堿剩余為9，氧飽和為56，吸氧純度99%，插管后稍有好轉(zhuǎn)。 8月20日，DR胸部正位片：兩肺透亮度減低，兩肺野彌漫斑片狀高密度影，邊緣模糊，與2012年8月17日片子相比較病灶明顯增多。余肺野未見明確實(shí)質(zhì)性病變，心影不大，兩側(cè)肋膈角銳利。結(jié)論:雙肺感染（性質(zhì)待定） 8月23日 （痰）鏡見鱗狀上皮細(xì)胞，炎細(xì)胞（中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞）并可見吞噬細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，未查到肺孢子菌。 8月24日 氣管鏡 培養(yǎng)檢出嗜麥芽窄食單胞菌，G桿菌【pma】(優(yōu)勢(shì)菌)，菌落計(jì)數(shù)1*10^6cfu/ml (痰)上皮細(xì)胞分化尚可，纖維素樣炎性滲出物質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，未找見肺孢子菌，特染：PAS,六胺銀 8月25日，降鈣素原0.949.鐵蛋白598.7. 8月26日血?dú)夥治鯬H 7.461，PCO2為,39.2，PO2為42碳酸氫根為28，堿剩余為4，氧飽和為80，吸氧純度95%，乳酸2.72 糞便涂片 球桿比9:1，未查到真菌孢子及菌絲 痰液涂片 未查到抗酸桿菌，查到革蘭氏陰性桿菌，未查到真菌孢子及菌絲 8月27日 白細(xì)胞12.83 （刷片）鏡見支氣管粘膜上皮細(xì)胞，少許炎細(xì)胞，基底細(xì)胞增生，未見癌細(xì)胞，未找見肺孢子菌。 8月28日血?dú)夥治鯬CO2為48.1，PO2為66，PCO2C為48.5，碳酸氫根為32.5，堿剩余為8，氧飽和為93，吸氧純度99%，乳酸3.29 D二聚體13900（凝血7項(xiàng)其他6項(xiàng)正常） 乳酸脫氫酶1000，乳酸脫氫酶同工酶（LD1）119，HBDH866，C反應(yīng)蛋白129. 8月29日. 血?dú)夥治鯬CO2為49.2，PO2為55，PCO2C為50.9，碳酸氫根為30.9，堿剩余為6，氧飽和為88，吸氧純度85%，乳酸3.64 8月30日 白細(xì)胞12.36，中性細(xì)胞數(shù)11.42，血紅蛋白88. 腦利鈉肽54.6，肌鈣蛋白0.10，降鈣素原0.497，谷丙轉(zhuǎn)氨酶118，谷草轉(zhuǎn)氨酶100，乳酸脫氫酶979，乳酸脫氫酶同工酶（LD1）125，HBDH872，碳酸氫根36.72. 以下為用藥： 8月17日： 泰能，肝素鈉，胰島素，甲潑尼龍，厄貝沙坦，更昔洛韋，卡泊芬凈，古密欣等 8月20日 泰能，力蒙欣，卡泊芬凈，奧美拉唑，克林霉素，萬脈舒，海博坦，甲潑尼龍，厄貝沙坦。 8月21日 人血白蛋白，厄貝沙坦，卡泊芬凈，奧美拉唑，特治星，更昔洛韋，克林霉素，海博坦，咪達(dá)唑侖，肝素鈉，呋塞米，青霉素（80萬單位*50支） 其間用了5天丙球，第一天8瓶，后四天6瓶（蓉生靜丙和晉康兩個(gè)牌子），另打了三針胸腺肽（日達(dá)仙） 8月29日 硝苯地平，蒙脫石散，肝素鈉，胰島素，碳酸氫鈉，左旋氨氯地平，力蒙欣，甲潑尼龍，厄貝沙坦，人血白蛋白，奧美拉唑，枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊，卡泊芬凈，多潘立酮，特治星，更昔洛韋，利奈唑胺，萬脈舒，克林霉素，海博坦。 8月30日 雙歧桿菌三聯(lián)活菌片，肝素鈉，咪達(dá)唑侖，呋塞米，胰島素，氯化鉀片，碳酸氫鈉，左旋氨氯地平，甲潑尼龍，厄貝沙坦，奧美拉唑，卡泊芬凈，枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊，利奈唑胺，萬脈舒，克林霉素，舒普深，海博坦。，有沒有更好的治療方案，另外我媽對(duì)磺胺可能過敏（記不太清楚了），如果過敏的話是不是可以做脫敏療法呢？ 另外，還有什么病菌可查，氣管鏡做了2次了。身體狀況也不能做肺穿刺，還有什么能查的呢~急急急！謝謝
答
    因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考
    問題分析：免疫功能抑制后所引起的機(jī)會(huì)性感染，為混合菌群包括真菌、病毒，一般都會(huì)合并卡肺，嗜麥芽窄食單胞菌和卡肺都首選復(fù)方磺胺，為重癥肺炎，細(xì)菌感染為主，I型呼吸衰竭，死亡率極高，除復(fù)方磺胺外，其它抗生素已用至最強(qiáng)，有必要冒險(xiǎn)試用復(fù)方磺胺，。

    韓冬梅

    主任醫(yī)師 已幫助 2173 人
    2012-07-13 18:27
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