胸部損傷病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

　　胸部損傷根據(jù)受傷機(jī)制不同，可造成胸部開(kāi)放性損傷和閉合性損傷，輕者只有單純的肋骨骨折，胸壁軟組織損傷;重者多伴有胸腔內(nèi)器官的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸、心臟挫傷及裂傷，大血管損傷產(chǎn)生血心包、心臟壓塞，有肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，也可致胸腹聯(lián)合傷。臨床表現(xiàn)為疼痛，呼吸氣促，重者有休克及危及生命。治療采取對(duì)癥治療，嚴(yán)重的胸腔內(nèi)臟器損傷應(yīng)分秒必爭(zhēng)地緊急手術(shù)剖胸探查，從而挽救病人的生命。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：(1)自理缺陷;(2)疼痛;(3)活動(dòng)無(wú)耐力;(4)清理呼吸道低效;(5)有感染的危險(xiǎn);(6)潛在并發(fā)癥--出血。

　　自理缺陷

　　相關(guān)因素

　　剖胸探查手術(shù)。

　　合并其他臟器損傷。

　　嚴(yán)重胸部損傷。

　　主要表現(xiàn)

　　病人表現(xiàn)無(wú)基本生活自理能力或能力減弱，洗漱、排泄、進(jìn)食等均需協(xié)助。

　　護(hù)理目標(biāo)

　　病人能在護(hù)士協(xié)助下自理生活。

　　病人臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足。

　　病人能在床旁進(jìn)行輕微自理活動(dòng)。

　　護(hù)理措施

　　協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、扶持病人入廁或床上大小便等。

　　將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。

　　教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。

　　鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓，床尾栓繩能鍛煉病人自行拉繩坐起或躺下。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)

　　病人的生活需要是否得到滿(mǎn)足。

　　病人自理能力是否逐步增加。

　　患側(cè)肢體活動(dòng)情況，有無(wú)廢用性癱瘓。

　　二、疼痛

　　相關(guān)因素

　　肋骨骨折。

　　胸部鈍、銳器傷。

　　胸部嚴(yán)重?cái)D壓。

　　主要表現(xiàn)

　　痛苦面容。

　　呼吸淺快，出冷汗。

　　拒絕觸診受傷部位。

　　胸部見(jiàn)明顯的傷口。

　　護(hù)理目標(biāo)

　　在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，病人咳嗽時(shí)疼痛減輕。

　　病人平靜呼吸時(shí)疼痛減輕或消失。

　　病人能掌握咳嗽時(shí)疼痛減輕的方法。

　　護(hù)理措施

　　肋骨骨折用胸帶固定。

　　病人咳嗽排痰時(shí)協(xié)助按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。

　　遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)

　　病人痛苦表情程度有無(wú)減輕或消失，呼吸是否平順。

　　減輕疼痛措施是否有效。

　　活動(dòng)無(wú)耐力

　　相關(guān)因素

　　肺損傷。

　　血?dú)庑亍?/P>

　　失血性休克。

　　張力性氣胸。

　　主要表現(xiàn)

　　活動(dòng)后心悸、氣促。

　　活動(dòng)后有異常的心率或自主反應(yīng)。

　　心電圖可有心肌損傷改變。

　　護(hù)理目標(biāo)

　　病人活動(dòng)耐力提高。

　　護(hù)理措施

　　給予氧氣吸入。

　　合理安排活動(dòng)內(nèi)容，循序漸進(jìn)。

　　監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)，并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：(1)測(cè)量休息時(shí)的脈搏。(2)在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。(3)活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。(4)告訴患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)囑：①如活動(dòng)中脈搏<60次/分，或休息時(shí)脈搏增快>110次/分。②脈搏不規(guī)則。③活動(dòng)后3分鐘的脈率比休息時(shí)增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動(dòng)后疲勞。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)

　　病人目前活動(dòng)程度及活動(dòng)與休息的方式。

　　活動(dòng)量增加與否。

　　四、清理呼吸道低效

　　相關(guān)因素

　　氣管、支氣管損傷。

　　胸部傷口疼痛。

　　不能自行咳痰。

　　失血性休克，無(wú)力咳痰。

　　主要表現(xiàn)

　　痰液不易咳出，甚至無(wú)法咳出。

　　呼吸氣促，可伴有紫紺等。

　　雙肺聽(tīng)診可聞及痰鳴音。

　　血?dú)鈾z查有低氧血癥和高碳酸血癥。

　　護(hù)理目標(biāo)

　　病人能有效地咳嗽排痰。

　　紫紺、呼吸困難癥狀改善。

　　雙肺呼吸音清晰。

　　沒(méi)有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

　　護(hù)理措施

　　觀察并記錄病人痰液的性質(zhì)、量。

　　協(xié)助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有節(jié)奏地從下往上拍背部，用手按壓病人的氣管部位，囑病人深呼吸并咳嗽將痰排出。

　　給與霧化吸入，保持氧氣濕化稀釋痰液。

　　鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。

　　嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

　　必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰，或遵醫(yī)囑支氣管纖維鏡下吸痰。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)

　　聽(tīng)診雙肺有無(wú)異常呼吸音或呼吸音減弱。

　　病人咳嗽排痰的效果。

　　查X片是否有阻塞性肺不張表現(xiàn)。

　　五、有感染的危險(xiǎn)

　　相關(guān)因素

　　胸部開(kāi)放性損傷。

　　緊急剖胸探查。

　　引流液阻滯。

　　胸部外傷皮膚軟組織廣泛損傷。

　　受傷環(huán)境有污染。

　　主要表現(xiàn)

　　體溫逐漸升高，甚至可達(dá)39℃

　　傷口疼痛加劇。

　　傷口分泌物增多，有時(shí)有特殊氣味且愈合不佳。

　　查血常規(guī)可有白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞升高，

　　護(hù)理目標(biāo) 通過(guò)連續(xù)觀察和早期預(yù)防，病人發(fā)生感染的危險(xiǎn)性降至最低限度。

　　護(hù)理措施

　　保持手術(shù)切口敷料清潔，如有污染，及時(shí)換藥。

　　保持胸腔閉式引流通暢，防止發(fā)生逆行性感染。

　　注意保護(hù)受損皮膚創(chuàng)面，酌情采用不同換藥方法。

　　保持床單位清潔、平整、柔軟、防止傷口受壓。

　　每2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，防止加重皮膚創(chuàng)面的損傷。

　　測(cè)體溫每天3次，高熱則每天測(cè)6次，了解是否有感染的情況。

　　觀察和及時(shí)詢(xún)問(wèn)病人傷口局部的自覺(jué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆。

　　遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)

　　手術(shù)切口有無(wú)紅腫熱痛，是否干燥，有無(wú)特殊氣味。

　　胸腔引流液有無(wú)感染征象。

　　體溫和血象是否正常。

　　皮膚創(chuàng)面及開(kāi)放性傷口愈合情況如何。

　　六、潛在并發(fā)癥--出血

　　相關(guān)因素

　　胸部肋間血管損傷。

　　肺裂傷。

　　心內(nèi)大血管、心臟損傷。

　　主要表現(xiàn)

　　病人面色蒼白，四肢冰冷，脈細(xì)數(shù)。

　　血壓進(jìn)行性下降。

　　胸部聽(tīng)診呼吸音減弱或不對(duì)稱(chēng)。

　　護(hù)理目標(biāo)

　　病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　出血被及時(shí)控制如胸腔閉式引流血性液體無(wú)量的增加。

　　護(hù)理措施

　　嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征，以便及時(shí)處理。

　　測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)1次，連續(xù)6次后，改為每2小時(shí)1次，直至平穩(wěn)。

　　擠壓胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。

　　記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液>4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。

　　聽(tīng)雙肺呼吸音，了解有無(wú)胸腔積血。

　　遵醫(yī)囑給予止血藥物。

　　一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)血，作緊急開(kāi)胸探查手術(shù)準(zhǔn)備。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)

　　血壓、脈搏及血液動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否正常。

　　胸腔閉式引流量有無(wú)突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。